尊敬的客户，您好！
本问卷旨在了解您可承受的风险程度等情况，借此协助您选择合适的产品或服务类别，以符合您的风险承受能力。
风险承受能力评估是本公司向投资者履行适当性职责的一个环节，其目的是使本公司所提供的产品或服务与您的风险承受能力等级相匹配。
本公司特别提醒您：本公司向投资者履行风险承受能力评估等适当性职责，并不能取代您自己的投资判断，也不会降低产品或服务的固有风险。同时，与产品或服务相关的投资风险、履约责任以及费用等将由您自行承担。
本公司提示您：本公司根据您提供的信息对您进行风险承受能力评估，开展适当性工作。您应当如实提供相关信息及证明材料，并对所提供的信息和证明材料的真实性、准确性、完整性负责。
本公司建议：当您的各项状况发生重大变化时，需对您所投资的产品及时进行重新审视，以确保您的投资决定与您可承受的投资风险程度等实际情况一致。
本公司在此承诺，对于您在本问卷中所提供的一切信息，本公司将严格按照法律法规要求承担保密义务。除法律法规规定的有权机关依法定程序进行查询以外，本公司保证不会将涉及您的任何信息提供、泄露给任何第三方，或者将相关信息用于违法、不当用途。
一、基础问卷
1．您的主要收入来源是：
A  工资、劳务报酬
B  个体经营或经商所得
C  利息、股息、转让证券等金融性资产收入
D  出租、出售房地产等非金融性资产收入
E  无固定收入
2．您的家庭可支配年收入为：
A 30万元以下
B 30-50万元
C 50-100万元
D 100-500万元
E 500万元以上
3.在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄存款除外）的资产为：
A 小于10%
B 10%-25%
C 25%-50%
D 50%以上
4．您是否有尚未清偿的数额较大的债务，如有，其性质是：
A 没有
B 有，住房抵押贷款等长期定额债务
C 有，信用卡欠款、消费信贷等短期信用债务
D 有，亲朋之间借款
5．您的投资知识可描述为：
A 有限：基本没有金融产品方面的知识
B 一般：对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解
C 丰富：对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解
6．您的投资经验可描述为：
A 除银行储蓄外，基本没有其他投资经验
B 购买过债券、保险等理财产品
C 参与过基金等产品的交易
D 参与过股票等产品的交易
E 参与过权证、期货、期权等产品的交易
7．您有多少年投资基金、股票、信托、私募证券或金融衍生产品等风险投资品的经验：
A 没有经验
B 有，但少于2年
C 2至5年
D 5至10年
E 10年以上
8.如果您进行过风险投资品的交易，每月多少笔（同一品种买卖各一次算一笔）交易比较符合您：
A 5笔以内
B 6-10笔
C 11-15笔
D 15-30笔
E 30笔以上
9.您打算重点投资于哪些种类的投资品种：
A 债券、货币市场基金、债券基金等固定收益类投资品种
B 股票、混合型基金、偏股型基金、股票型基金等权益类投资品种
C 期货、期权等金融衍生品
D 其他产品或服务
（注：本题可多选，但评分以其中最高分值选项为准。）
10.假设有两种不同的投资：投资A预期获得5%的收益，有可能承担非常小的损失；投资B预期获得20%的收益，但有可能面临25%甚至更高的亏损。您将您的投资资产分配为：
A 全部投资于A
B 大部分投资于A
C 两种投资各一半
D 大部分投资于B
E 全部投资于B
11．以下哪项描述最符合您的投资态度：
A 厌恶风险，不希望本金损失，希望获得稳定回报
B 保守投资，不希望本金损失，愿意承担一定幅度的收益波动
C 寻求资金的较高收益和成长性，愿意为此承担有限本金损失
D 希望赚取高回报，愿意为此承担较大本金损失
12. 您投资产品的价值出现何种程度的波动时，您会呈现明显的焦虑：
A 不能承受任何损失
B 本金10%以内的损失
C 本金10%-30%的损失
D 本金30%-50%的损失
E 本金50%以上的损失
 
投资者签署确认
本人已经了解并愿意遵守国家有关证券市场管理的法律、法规、规章及相关业务规则，本人在此郑重承诺以上填写的内容真实、准确、完整。若本人提供的信息发生任何重大变化，本人将及时书面通知贵公司。
 
                                         投资者（签名）：
                                         签署日期：